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西安市民撞玻璃门受伤 得证明“自己伤的”才能报销医保

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听说过证明“我妈是我妈”,可市民郑师傅却遇上更让他尴尬的证明。受外伤住院已花费3000余元,可要想按照城镇医疗保险报销,他就必须要证明这伤是自己意外造成的……

当事人

没有目击证人

咋证明伤是自己造成的

40多岁的郑师傅一个人住在西安市八府庄附近。9月7日大清早,刚起床的郑师傅下床没走两步,咚的一声,一头撞上屋里的玻璃推拉门,门上的玻璃瞬间碎了,玻璃碴直接崩到光膀子的郑师傅身上,其中一块玻璃碴把他大腿上半个巴掌大小的皮肉划烂,就剩最后一点皮连在腿上,险些就削掉。

郑师傅打电话叫来亲戚把他送到大华医院,在医院缝了数十针,目前已进入恢复期。昨日,记者在病房见到他时,着实也吓了一跳。头上缠着纱布,胳膊手腕上也缠着纱布,右腿更是打着石膏固定。郑师傅说,“自己犯迷糊,罪没少受,钱也没少花,前前后后花了有3000元。”

郑师傅参保了西安市城镇居民医疗保险,按道理受伤住院的治疗费用是可以报销的。可一说到这,郑师傅无奈地苦笑,“医保?医院说我这是外伤,要想医保报销必须让我去参保单位开个证明,证明这伤是我自己造成的。”

郑师傅说,“家里还一片狼藉,血迹还在,玻璃碎片也在,可医院不认,只认证明。有证明就报销,没证明就自费。我自己不慎受伤咋证明?又没有目击证人。我参保了,因伤住院,不就应该享受医保报销吗?怎么会凭空需要这么一个证明,还得证明伤是我自己造成的。”

就诊医院

自己写个情况说明

参保单位盖个公章就行

郑师傅就诊的大华医院为西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

“如果你是自然生病的,啥都不牵扯直接就报了。可牵扯到了外伤,你到哪住院都要让你所在参保单位开个证明,证明这伤是自己造成的。”该院医保窗口的工作人员说,“你自己写个情况说明,让参保单位给你盖个他们的公章就行,没章子不行。”

据工作人员介绍,如果有证明,郑师傅的医疗费约能报销80%左右,否则就得自费。

参保单位

从没开过这种证明

要开最多给开个参保证明

郑师傅早在上世纪80年代就下岗,档案转到西安市职业介绍服务中心。而之后他又没有找到正式工作,最终以流动人员身份在西安市职业介绍服务中心参保。

在西安市职业介绍服务中心,工作人员表示,没办法开具郑师傅需要的“伤是自己造成的”证明。“我们这从来还没有开过这种证明,要开最多能给你开个在我们这参保的证明。再说,我们怎么知道你这伤是怎么造成的?”

医院说,必须职介中心开证明;职介中心说,从来没开过,没办法开也不需要开。两家说法打架,只好咨询医保政策的制定方。西安市医疗保险处工作人员说:“政策上,没有责任方如打架斗殴,交通事故等,外伤住院治疗也是可以享受医保报销的。政策上并没有明确规定报销需要证明外伤是自己原因造成的条款。具体政策执行是市社保中心,医保报销他们是经办方,要看他们实际如何操作。”

社保中心

外伤若有责任方赔钱

伤者隐瞒再报销构成骗保

西安市社会保险管理中心医保窗口处的工作人员称:“外伤报销确实需要,首先必须没有第三方责任人,然后写上受伤的详细经过,由参保单位盖章才行。”所谓的证明“伤是自己造成的”是填写一种名为外伤情况登记表的制式表格。

为什么外伤享受医保报销必须要这种证明?社保中心称,外伤可能存在第三责任方。责任方已经给伤者赔了钱,伤者隐瞒拿到了赔偿金的情况,住院治疗如果再享受医疗保险报销属于骗保。

“打个比方,车祸把人撞骨折,司机赔了1万元,如果伤者说自己是摔伤的,医院和社保中心没办法核实,按政策再医保报销,这不就相当于骗保吗?”一位知情人说,“其实,伤者要是在单位参保或是社区参保,开这个证明很容易。尴尬就在于郑师傅是以流动人员在职业介绍中心参保,人家凭什么给你开这个他们没办法证明的证明。”

律师说法

谁质疑谁举证

不应让伤者自己证明

中国法学会会员张允光说:“按照医保政策和保险原则,为了杜绝骗保,如果存在第三方责任赔偿方,确实无法享受保险赔付。医保上对于外伤存在第三方责任人的住院伤者不报销是没问题的。”

但张允光表示,“法律的大原则是谁质疑谁举证,医院、社保中心质疑外伤者存在第三方责任人,应当由他们调查核实,而不是让伤者自己证明。这就好比,公安找嫌疑人,应当是公安找证据,而非让当事人自证清白。”

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